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												SCHEDA di ISCRIZIONE
												TIPO di GARA
1° Trofeo ………………………………..																							Domenica 04 Gennaio 200……
N.		COGNOME e NOME												DATA di NASCITA						ENTE			NUMERO				NUMERO TESSERA									CATEGORIA
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					Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che i dati sopra riportati corrispondono a verità.																									Firma PRESIDENTE
Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso di regolare tessera per la pratica cicloturistica/cicloamatoriale e di aver letto e approvato il regolamento della manifestazione, inoltre, per effetto della L. 675 del 31.12.1996 esprime consenso all'utilizzazione dei suoi dati personali da parte della Vs.Società per le finalità connesse all'esercizio della vostra attività. L'utilizzazione dei dati avverrà mediante sistemi atti a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti autorizzati atti a memorizzare gestire e trasmettere i dati stessi.